A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear exames médicos realizados no exterior, mesmo que indicados por médicos para minimizar riscos à saúde do beneficiário.
O caso envolveu uma cliente que ajuizou ação contra seu plano de saúde após a negativa de cobertura para um exame recomendado por especialistas. Segundo a paciente, o procedimento seria essencial para determinar o tratamento mais adequado ao seu quadro clínico.
A operadora argumentou que o contrato limitava a cobertura à área geográfica nacional, conforme regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Apesar disso, decisões de primeira e segunda instâncias consideraram abusiva a negativa, determinando o reembolso do exame feito pela cliente.
No recurso ao STJ, a operadora sustentou que sua obrigação está restrita ao território nacional, conforme estabelecido pela Lei 9.656/1998. A relatora, ministra Nancy Andrighi, acolheu a tese da operadora, destacando que a legislação brasileira exige que os planos de saúde indiquem claramente a área geográfica de cobertura, sendo limitada ao Brasil, salvo cláusula contratual em sentido contrário.
“A área geográfica de abrangência é um elemento essencial do contrato, e o legislador excluiu expressamente a obrigação de custear procedimentos no exterior, salvo se houver previsão contratual específica”, explicou a ministra.
Com a decisão, o STJ reforçou que a cobertura de planos de saúde segue as regulamentações da ANS e está vinculada à área contratada pelo beneficiário, protegendo as operadoras de obrigações não previstas contratualmente.
Redação, com informações do STJ
