Em 2023, a Advocacia-Geral da União (AGU) obteve uma vitória significativa na Justiça ao reaver R$ 77 milhões em gastos do Sistema Único de Saúde (SUS) com pacientes que possuem plano de saúde. Essa ação faz parte dos esforços contínuos da AGU para garantir o ressarcimento dos valores devidos ao SUS por atendimentos realizados a beneficiários de planos de saúde.
Nos últimos dois anos, a AGU ingressou com 1.263 ações judiciais contra planos de saúde, buscando o ressarcimento de um total de R$ 525 milhões referentes a despesas do SUS com o atendimento de clientes dessas operadoras. Para identificar esses casos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) utiliza cruzamento de dados entre os atendimentos na rede pública e informações fornecidas pelos planos sobre seus beneficiários.
Mayara de Oliveira Cordeiro, procuradora federal da AGU, destaca que, embora o SUS seja universal, é necessário buscar o ressarcimento quando o paciente possui plano de saúde. Isso porque o investimento do poder público no atendimento desses pacientes poderia ser interpretado como um benefício indireto para as operadoras de planos de saúde.
A procuradora explica que a maior parte dos reembolsos é obtida de forma administrativa, através de cobranças diretas pela ANS. No entanto, há casos em que as operadoras contestam essas cobranças, levando o caso aos tribunais. As situações variam desde exames não autorizados até tratamentos e cirurgias negados pelas empresas de planos de saúde.
Além disso, a questão dos atendimentos emergenciais fora da área de cobertura do plano é comum. A legislação garante o direito ao atendimento pela rede nacional da operadora, mesmo que o contrato seja regional, em casos de emergência.
Redação, com informações da AGU
