A finalidade do contrato de plano de saúde é fornecer a cobertura do tratamento de determinadas patologias, de modo que uma simples cláusula não pode impedir a prestação de serviço, já que qualquer restrição pode violar os artigos 47 e 54 do Código de Defesa do Consumidor.
Esse foi o entendimento do juiz Rafael Lopes Lorenzoni, da 2ª Vara Cível de Unaí (MG), para determinar que um plano de saúde autorize o fornecimento do medicamento Abemaciclibe 150mg a uma paciente com câncer.
Conforme a decisão, a autora deve receber a quantidade suficiente do medicamento de 12 em 12 horas, por 24 meses, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 2 mil, até o limite de R$ 60 mil.
No processo, a autora afirma que foi diagnosticada em 2022 com câncer de mama, possuindo contrato válido com o plano de saúde desde 29 de janeiro de 2018. Ela fez uso de diversas linhas de terapia para o controle da doença. Após a realização de exames, o médico receitou o tratamento de hormonioterapia pelo período de 60 meses, mais inibidor de ciclina por 24 meses.
O plano recusou o fornecimento do tratamento com a alegação de que o medicamento não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
Ao analisar o caso, o magistrado explicou que o rol de procedimentos da ANS é uma referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, não sendo, portanto, taxativo.
“Nos julgados EREsp 1886929 e EREsp 1889704 o STJ definiu que o rol da ANS é taxativo, porém, de forma relativizada. A hermenêutica partiu do pressuposto de que a ANS deverá considerar as ações de prevenção e recuperação, manutenção e reabilitação física, mental e psicológica do paciente, notadamente as especificações de pacientes internado (cobertura Plano Hospitalar), conforme artigo 19, IV, b, da RN Nº 465 DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021”, escreveu o magistrado.
“Deste modo, por se tratar de desdobramento da própria urgência em saúde da paciente, em grave quatro de Carcinoma Ductal Invasivo Grau: 2, compreendo que é mister o fornecimento do medicamento que se comprova eficaz.”
Com informações da Conjur
