As limitações contratuais podem até abranger a rede de atendimento hospitalar e laboratorial e o tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do contratante.
Assim entendeu a 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) ao reformar sentença de primeiro grau para determinar que uma operadora de plano de saúde custeie um medicamento indicado para o tratamento de dermatite atópica grave de uma criança.
De acordo com a família, a dermatite crônica é de difícil tratamento e se manifesta através de coceiras intensas e persistentes, graves erupções cutâneas e problemas de pele que causam sucessivas infecções. O medicamento indicado para a menina tem registro junto à Anvisa, mas não está incluído no rol de procedimentos da ANS.
Por isso, o plano de saúde negou a cobertura do tratamento. Segundo o relator, desembargador Edson Luiz de Queiroz, a aplicação da normas consumeristas, bem como dos princípios e normas que regem o Direito Civil, notadamente o princípio da boa-fé e a função social do contrato, levam à conclusão de que a ré tem obrigação de fornecer o remédio.
“Nada obstante válido o princípio da pacta sunt servanda, não é ele absoluto, e deve ser interpretado em consonância com as normas de ordem pública, com os princípios constitucionais e, na presente hipótese, com o escopo de preservar a natureza e os fins do contrato”, afirmou.
O medicamento prescrito à autora, acrescentou o relator, nada mais é do que a continuidade do tratamento de uma doença coberta pelo contrato: “A negativa equivale a interrupção do tratamento, com violação da justa expectativa do paciente pela continuidade da cobertura”.
Para o magistrado, a negativa do plano também viola a função social do contrato, uma vez que a assistência médica tem relação com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde dos pacientes.
“Ora, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos e exames também terão e devem acompanhar a evolução das técnicas da medicina. Já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que: o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura”, completou.
Queiroz afirmou ainda que a operadora não pode limitar os métodos que levarão à cura do paciente, sob pena de frustar a finalidade do contrato. “Negar o tratamento equivale a negar cobertura para a doença”, disse o relator, destacando que o rol da ANS, em sua visão, representa cobertura mínima, mas jamais exaustiva.
“A lista de procedimentos médicos e medicamentos autorizados é editada com certo atraso e esse fato não pode prejudicar o paciente. Restringir o atendimento ao rol da ANS seria negar ao paciente tratamento mais avançado, ou até ao único existente, pois os trâmites burocráticos da agência não acompanham o avanço”, concluiu. A decisão foi unânime.
Com informações da Conjur
