Planos de saúde não podem limitar a cobertura de tratamentos para pessoas com transtorno do espectro autista (TEA) a estabelecimentos médicos localizados no município do paciente ou nos limítrofes. O plano terá que cobrir horas semanais de psicoterapia e fonoaudiologia com análise do comportamento aplicada
Com esse entendimento, a 4ª Vara Cível de Atibaia determinou que uma empresa do setor cubra integralmente o tratamento prescrito por um médico a uma criança com TEA, mesmo se o serviço tiver que ser prestado fora da rede credenciada. O juízo também condenou a operadora do plano a pagar indenização por dano moral de R$ 10 mil por falha na prestação de serviço. A decisão atendeu parcialmente aos pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, com pedido de indenização, ajuizada pela família da criança contra a operadora.
A autora pleiteava indenização de R$ 40 mil. E pelo menos dez horas semanais de psicoterapia com análise do comportamento aplicada (ABA, na sigla em inglês), duas horas semanais de fonoaudiologia com ABA e uma hora semanal de psicopedagogia com ABA — esta última foi negada por fugir do escopo do contrato firmado entre as partes.
Em contrapartida, a ré argumentou que não houve negativa de prestação dos serviços solicitados, pois indicou profissionais da rede referenciada em municípios limítrofes. Alegou não ter a obrigação de credenciar profissionais em todos os municípios e evocou a taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Em sua decisão, o juiz José Augusto Nardy Marzagão considerou a perícia médica que confirmou a validade dos tratamentos prescritos e a necessidade da paciente recebê-los. O julgador, então, lembrou do enunciado 39.4 da 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo:
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que afaste ou limite a cobertura obrigatória de terapias para o tratamento de beneficiários com transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento em clínicas e estabelecimentos médicos situados no município do paciente ou em municípios limítrofes, desde que, em quaisquer dos casos, seja observada a distância máxima de 10 quilômetros, ressalvada especificidade da região de abrangência do plano, devidamente comprovada.
Tratando-se de relação de consumo, o julgador inverteu o ônus da prova, nos termos do artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990). A ré não apresentou provas que invalidassem a alegação da falha na prestação do serviço. Tampouco comprovou a existência de estabelecimentos credenciados no município ou em distância viável.
A obrigação valerá enquanto os tratamentos forem necessários e o plano de saúde não poderá limitar a quantidade de horas das terapias.
