As operadoras de planos de saúde têm lançado mão de estratégias para combater fraudes, recorrendo à Justiça e, até mesmo, a delegacias contra a prática. O número de notícias-crime e ações cíveis movidas por esse motivo cresceu 884% entre 2018 a 2022, de acordo dados da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde). As denúncias dos planos de saúde sobre fraudes passaram de 75 para 738 nesse período.
Dentre as práticas fraudulentas denunciadas, estão os pedidos de reembolso sem desembolso, o fracionamento de recibos, os empréstimos de carteirinha, a não declaração de doença preexistente e o uso de dados pessoais de terceiros. Especialmente no caso dos reembolsos, as empresas alegam que as fraudes se intensificaram a partir de 2021.
Segundo a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), o valor gasto com esse tipo de pagamento superou o das despesas assistenciais. Um levantamento da entidade com base em dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mostrou que enquanto as despesas assistenciais aumentaram 0,2% entre 2021 e 2022, o pagamento de reembolsos subiu 25,6%.
De acordo com a Abramge, as fraudes já geraram a abertura de cerca de 180 inquéritos policiais somente de quatro operadoras de saúde associadas a ela. Recentemente, a Justiça de São Paulo autorizou as operadoras a negar pedidos de reembolso a duas clínicas envolvidas em um suposto esquema de fraudes nas solicitações. A decisão atendeu a pedido das operadoras que, através de uma ação judicial, denunciaram que as clínicas estariam usando login e senha dos beneficiários para acessar a plataforma do plano, se passando por eles.
Além disso, a FenaSaúde já apresentou três notícias-crime ao Ministério Público de São Paulo, que resultaram na abertura de nove inquéritos policiais. A entidade também lançou, no ano passado, um departamento dedicado a identificar e tratar as fraudes no setor. E, por meio do site saudesemfraude.com.br, a FenaSaúde oferece cartilhas, vídeos e orientações sobre o tema, além de um canal para denúncias. A entidade destaca que, por ano, os prejuízos da saúde suplementar podem chegar a R$ 28 bilhões devido a fraudes e desperdícios, conforme estudo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).
