De acordo com um processo, uma mulher que é segurada do plano de saúde da Vision Med Assistência Médica Ltda desde 2014, foi diagnosticada com câncer em 2017.
Ela alega que o convênio tem negado o fornecimento de vários medicamentos prescritos pelo seu médico desde então e que isso tem resultado na falta de tratamento adequado. Além disso, ela afirma que essas negativas têm agravado seu estado clínico e aumentado sua angústia psicológica.
A empresa alega que o tratamento prescrito à cliente não está incluído no contrato e que a exclusão da cobertura está em conformidade com a resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Eles informaram que a resolução permite a exclusão de cobertura para tratamentos que envolvem o uso de medicamentos não convencionais (off label). A empresa alega que a ANS estabeleceu o rol de coberturas obrigatórias a serem fornecidas pelos planos de saúde, e essa lista é taxativa, ou seja, não podem ser incluídos outros casos de cobertura pelo plano.
Na decisão, a Turma Cível menciona o parecer médico que prescreveu o tratamento com o medicamento que foi negado pelo plano de saúde, alertando que a demora em fornecê-lo terá um impacto negativo no prognóstico da doença.
A Turma explica que a ANS emitiu uma resolução que menciona o tratamento experimental, que é aquele que não possui as descrições descritas na bula registrada na Anvisa (uso de medicamento off label).
Com isso, a 6ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) confirmou a sentença que condenou a Vision Med Assistência Médica a pagar uma compensação financeira para a cliente devido à recusa em fornecer um tratamento não convencional (uso de medicamento fora das especificações da bula). A decisão fixou o valor de R$ 6 mil por danos morais.
Por fim, ressalta-se que é o profissional médico quem decide se o tratamento é adequado para a condição de saúde do paciente, de acordo com as informações da bula, e que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é apenas uma referência básica , conforme estabelecido na Lei 14.454/2022.
A Desembargadora relatora afirma: “Assim, admitir que a operadora negue a cobertura de tratamento, sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula, representa inegável ingerência na ciência médica, e no conhecimento do médico que acompanha o paciente, em inaceitável prejuízo do paciente enfermo”.
