Uma mulher estava movendo uma ação contra seu plano de saúde para poder conseguir que a empresa custeie um implante oftalmológico indicado por um médico especialista.
De acordo com os documentos apresentados, a mulher possui um contrato vigente desde 2020. Entretanto, ao ser diagnosticado com miopia, astigmatismo e alterações corneanas, e ao receber uma prescrição médica que indicava um implante de lente fácea como única opção de tratamento, teve o pedido negado.
O plano de saúde afirmou que o procedimento não se enquadrava nas circunstâncias de urgência/emergência que justificavam o fornecimento de tratamentos não especificados no contrato do plano de saúde, e também argumentou que o procedimento não está incluído no rol da Agência Nacional de Saúde.
Porém, após análise do caso, a paciente conseguiu obter, por meio de uma decisão judicial proferida pela 1ª Vara da comarca de Guaramirim, o direito de ter seu plano de saúde responsável pelo financiamento de seu implante oftalmológico. Se a ré não cumprir com essa decisão, ela será penalizada com uma multa diária.
Na sentença, é mencionado que a autora apresentou um laudo médico contendo o diagnóstico e o tratamento recomendado, ou seja, o implante prescrito como a única opção para ambos os olhos.
“A negativa, portanto, só seria válida se a requerida tivesse expressamente consignado em contrato a doença excludente. Como não o fez, a negativa é arbitrária. Assim, condeno a ré na obrigação de custear, mediante cobertura do plano de saúde, o procedimento nos moldes recomendados pelo médico, no prazo de 15 dias a contar do trânsito em julgado, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00”, determina o juiz.
