A Sul América Companhia de Seguro Saúde foi condenada a autorizar e custear integralmente a internação em UTI neonatal de um recém-nascido, bem como a pagar aos pais da criança os danos morais sofridos. A decisão é do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJ-DFT).
Os autores contam que contrataram o plano de saúde e, com o nascimento do filho, em 28/11/2021, a Sul América se negou a arcar com os custos de internação de emergência em UTI. Assim, dentre os pedidos, solicitam que a ré arque com a cobertura do tratamento da criança e indenize cada autor por danos morais.
Em sua defesa, a ré argumenta que a negativa de cobertura não se deu por alegada carência contratual, mas tão somente pela internação em hospital que não integra a rede de cobertura da ré, não havendo que se falar em descumprimento contratual.
Na análise dos autos, o juiz cita que os planos de saúde que disponibilizam atendimento obstetrício devem cobrir as despesas com tratamento de recém-nascido nos 30 primeiros dias de vida, seja a criança filha de titular do plano, seja de dependente, conforme disposto no art. 12, III, a da Lei n° 9.656/98.
Segundo o magistrado, nos termos da referida lei, é considerada uma das exigências mínimas dos contratos de plano de saúde o “reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.
Sendo assim, para o magistrado, o pedido de cobertura do tratamento das despesas médicas da criança deve ser julgado procedente.
Quanto aos danos morais, o juiz afirma que “a recusa da parte ré na autorização de tratamento de emergência atinge a esfera subjetiva do paciente que, já debilitado pela sua condição de saúde, vê sua situação agravada diante da injusta recusa do plano de saúde, o que lhe ocasiona aflição psicológica e angústia. No caso de recém-nascido, certamente o dano também é causado aos seus pais, contratantes do plano”.
Razão pela qual o julgador entendeu ser adequado o valor de R$ 6 mil para cada autor como proporcional ao caso analisado.
Cabe recurso.
Acesse o PJe1 e confira o processo: 0731390-34.2021.8.07.0003
Com informações do TJ-DFT
