Uma operadora de plano de saúde foi condenada a custear uma radiocirurgia pulmonar para um paciente idoso com câncer, após se recusar a cobrir o procedimento. A decisão é do juiz Ernane Fidelis Filho, do 4º Juizado Especial de Fazenda Pública do Distrito Federal, que reiterou que a escolha do tratamento adequado é prerrogativa do médico, e não da operadora.
O paciente, portador de câncer, recebeu a indicação médica para a radiocirurgia pulmonar. Contudo, a operadora negou a cobertura, alegando que o idoso possuía uma “doença ativa abdominal”, o que, em seu entendimento, desqualificaria a necessidade da radiocirurgia pulmonar.
Diante da negativa, o cliente buscou o Judiciário, solicitando o custeio da cirurgia e indenização por danos morais. O juiz considerou a recusa indevida, mas negou o pedido de danos morais, argumentando que o mero descumprimento contratual não gera indenização, a menos que haja ameaça à vida ou piora comprovada do estado psicológico do paciente, o que não foi demonstrado neste caso.
Em sua decisão, o juiz Ernane Fidelis Filho foi enfático: “Não cabe ao plano de saúde estabelecer qual o tratamento mais adequado para a condição clínica do paciente, sendo esta prerrogativa do médico assistente. Assim, não se justifica a negativa de cobertura fundada apenas na ausência de pertinência, ao ver da auditoria médica do plano de saúde, quando a doença e os tratamentos indicados estão incluídos na cobertura oferecida pelo plano de saúde.“
